様式第１号（第４条関係）

由良町本人通知制度事前登録申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　由良町長様

申請者（窓口に来た人）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先電話番号
　　　　　　　　　　　　　申請者の区分　１本人　２法定代理人（15歳未満・成年被後見人）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３法定代理人以外の代理人
　　由良町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第４条の規定に基づき、次のとおり事前登録を申請します。
通知を希望する者の氏名（住民票の写し等に記載のある者）	フリガナ	
		
生年月日	
　　　　　　　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　	
本籍	

	筆頭者		
連絡先電話番号	（自宅）
（携帯）	
　　
　注１　申請の際に次の書類を提示し、又は提出してください。
　　　　・あなたが本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券等）
　　　　・あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
　　　　・あなたがこの申込みに係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類（委任状等）
　注２　登録者名簿への登録日は、申込み受付日の翌開庁日となります。

　※　次の欄は、記入しないでください。
受付	入力	名簿	点検	本人等の確認書類	備考	
対象（住・戸）	住・戸	№	住・戸	□ 本人
□ 法定代理人
□ 代理人	□ 住民基本台帳カード
□ 旅券
□ 運転免許証
□ その他（　　　　　）