別記第１５号様式（第１３条関係）
年　　月　　日

　由良町長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

由良町ゆらコン事業活動プラン実現支援補助金
精算払請求書

年　　月　　日付け　第　　　号で交付決定のあった由良町ゆらコン事業活動プラン実現支援補助金について、下記金額の精算払いを請求します。

記

一金　　　　　　　　　　　円也

（請求額等算定表）

区　　分	総　　　額	
交付決定額	円	
交付確定額	円	
概算払受領済額	円	
精算払請求額	円