別記第２号様式（第４条関係）
「空き家バンク」空き家登録カード
登録№		分類★	□土地  ・□建物	□売買  □ 賃貸	
物件住所地★	（市町村名）	（左記以外）	
希望価格★	□ 賃貸　　　　　　　　円／月	□ 敷金　　ヶ月	□ 礼金　　ヶ月		
	□ 売却　　　　　　　　円	新耐震基準★ □満たしている □満たしていない □不明〔※1981年（昭和56年）6月1日施行の建築基準法で定められた基準。満たしている場合は証明する書類（建築士が発行する証明書等）を添付願います。〕	
物件の概要★	面積	構造	建築年（M･T･S･H)　　　年	築　　　年	
	土地	㎡ 	□ 木造
□ 軽量鉄骨造
□ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□ その他	補修の要否	補修の費用負担	
	建物	１階	㎡ 		□ A 補修は不要
□ B 多少の補修必要
□ C 大幅な補修必要	□ 所有者負担
□ 入居者負担
□ その他	
			坪 				
		２階	㎡ 				
			坪 				
	間取り	１階  □ 居間（　　）畳   □ 台所   □ 風呂   □ トイレ   □ その他（　　　　　　）
      □ 洋室（　　）畳（　　）畳         □ 和室（　　）畳（　　）畳（　　）畳	
		２階  □ 洋室（　　）畳（　　）畳         □ 和室（　　）畳（　　）畳（　　）畳
      □ その他（　　　　）	
利用状況★	 □ 放置 （　　）年
 □ 別荘
 □ その他	設備状況	電気	□ 引き込み済み   □ その他（　　　）	
			ガス	□ プロパンガス   □ その他（　　　）	
			風呂	□ ガス □ 灯油 □ 電気 □ その他（　　　）	
			水道	□ 上水道  □ 簡易水道  □ その他（　　　）	
主要施設等への距離	□駅	km 		下水道	□ 下水道  □ 浄化槽  □ その他（　　　）	
	□バス停	km 		トイレ	□ 水洗  □ 汲取り ／ □ 和  □ 洋	
	□市役所/役場	km 		車庫	□ 有  □ 無	物置	□ 有  □ 無	
	□病院	km 		庭	□ 有  □ 無	その他		
	□保育園等	km 	【間取図】★（別紙可）	【地図】（別紙可）	
	□小学校	km 			
	□中学校	km 			
	□スーパー	km 			
	□ﾎｰﾑｾﾝﾀｰ	km 			
	□	km 			
		km 			
		km 			
		km 			
特記事項		賃貸の場合の条件	□ ペットの飼育否
□ 屋外のみ可 □ 屋内可	
周辺環境のＰＲ、所有者のコメント等		
所有者★
（権利者）	〒	  住所	
	氏名		ＴＥＬ		
	携帯		ＦＡＸ		
	eメール	　　　　　　　　　　　＠	
　 その他連絡先	〒	  住所	
	連絡先名		ＴＥＬ		
受付日	　　　年　　　月　　　日	現地確認日	　　　年　　　月　　　日	
登録日	　　　年　　　月　　　日		
登録抹消日	　　　年　　　月　　　日	□契約成立 □登録取消 □その他（　　　）	
注１：特に★印の項目は可能な限り記載してください。また、建物外観、建物内部、周辺環境の写真を添付してください。
注２：最太線枠内の項目はＨＰ上での公開候補となる項目です。
注３：抵当権、相続登記及びその他説明事項等がある場合は、特記事項へ記載してください。