別記第１２号様式（第１３条関係）
　　年　　月　　日　

由良町長　　　　　　　　　　様

住　所　〒　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　㊞

空き家バンク空き家利用届

　由良町空き家バンク管理運営要綱第１２条の規定により、空き家の利用について次のとおり届け出ます。

物 件 番 号　　第　　　　　番　

住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　　齢　　　　　　歳

電話番号　　　　　  -　 　　-　 　　　
携帯電話番号　　　　 　-　 　　- 　　　 
ファックス番号    　　　　-　　　 -　 　　　
電子メール       　　　　　　   @    　　 　　　　　　

利用目的　  　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
同居構成　①氏名（　　　　　　　　）続柄（　　）年齢（　　）歳

②氏名（　　　　　　　　）続柄（　　）年齢（　　）歳

③氏名（　　　　　　　　）続柄（　　）年齢（　　）歳

④氏名（　　　　　　　　）続柄（　　）年齢（　　）歳